קטגוריה: עורכת דין ליאת חמו

אנו רוכשים ביטוח סיעודי, אבל עלולים להיתקל באדישות וניסיון להימנע מתשלום, בדיוק ברגע בו נזדקק לו. באילו תנאים ניתן לקבל טיפול סיעודי צמוד ואיך נממש את הזכות הזו? עו"ד ליאת חמו, המתמחה בדיני נזיקין וביטוח, מסבירה

פוליסת ביטוח סיעודית נועדה לתת פתרון למצב עתידי, בו חלילה המבוטח או מי מקרובי משפחתו המבוטחים בפוליסה, למשל הורים ובני זוג, יידרשו לטיפול סיעודי צמוד. יחד עם זאת, אף על פי שההגדרות ברורות וקבועות בתקנות, לא פעם חברות הביטוח מערימות קשיים ומתעלמות ממסמכים רפואיים ומחוות דעת בלתי תלויות, כדי להתחמק ממתן התשלום שמגיע למבוטח כדין. לעיתים, חברות הביטוח משלמות סכומים מופחתים ממה שבפועל מגיע למבוטח, במיוחד בתקופה בה הפך לסיעודי והקושי הכלכלי רב.

באילו תנאים תוכלו לקבל תגמולי ביטוח סיעודי?

התנאי לקבלת טיפול סיעודי צמוד תלוי בהערכת התפקוד שנקבעה למבוטח ובפרט ביכולת שלו לבצע שש פעולות חיוניות ובסיסיות לתפקוד היומיומי: הליכה, אכילה, רחצה, ביצוע מעברים, שליטה על הצרכים ולבוש. הערכת התפקוד קובעת גם את הרמה התפקודית הכללית ונחלקת לחמש רמות שונות: אדם עצמאי, אדם תשוש, אדם סיעודי, אדם סיעודי מורכב, אדם תשוש נפש.


אדם "עצמאי", כמשתמע מהגדרתו בדין, יכול לבצע את שש הפעולות הבסיסיות הנדרשות לתפקוד היומיומי ללא צורך בעזרת הסובבים אותו. אדם "תשוש נפש" מוגדר כמי שיכול לבצע באופן עצמאי שתיים מתוכן. האדם ה"סיעודי" הוא מי שזקוק לעזרה רבה לפחות בארבע מתוך השש, כאשר אדם מוגדר כ"סיעודי מורכב" הוא קודם כל אדם שהוגדר כסיעודי, אך למצבו נלווית גם מחלה חמורה נוספת. אדם "תשוש נפש" הוא אדם שמבחינה מוטורית יכול אולי לבצע את כל הפעולות, אך מבחינה שכלית או נפשית זקוק לסיוע רב או להשגחה צמודה.

כאמור, אדם סיעודי, אדם סיעודי מורכב ואדם תשוש נפש זכאים על פי חוק לקבלת קצבת סיעוד, אם הם מבוטחים בביטוח סיעוד. במצבים מסוימים הם גם זכאים לקבל עזרה סיעודית מהמוסד לביטוח לאומי. כתבה זו מתמקדת בתגמולי הביטוח הסיעודי הפרטי וביטוח סיעודי שנעשה באמצעות קופת החולים.

כיצד להניע את התהליך לקבלת קצבת סיעוד

הערכת התפקוד של האדם נועדה לקבוע אם הוא יכול להמשיך לחיות בסביבת מגוריו המוכרת ואם כן באילו תנאים. במקרים אלו נהוג לפנות לרופא גריאטר מוסמך, שיש בידיו לסייע הן בהיבטים של הדרכה והן במתן תעודה רפואית לקביעת מצב רפואי גריאטרי. בהקשר זה ראוי לציין שגם חולים צעירים במצב סיעודי זכאים לתביעת הביטוח שלהם כל עוד הם עומדים בהגדרות.

חוות הדעת העצמאית של רופא גריאטר חשובה משתי סיבות: ראשית, כיוון שיש בכוחה להצביע על מצב עובדתי מנקודת מבט רפואית-מקצועית. שנית, כיוון שהיא בעלת כוח משפטי וניתן לקבול באמצעותה על חוות הדעת הנגדית שניתנה מטעם חברת הביטוח.

מדוע עשויה להיות סתירה בין מומחה מחברת הביטוח למומחה פרטי מטעמכם?

כדי לקבוע אם מבוטח זכאי לקצבת סיעוד בהיקף מסוים, בחלק מהמקרים חברת הביטוח תשלח אליכם מומחה מטעמה – בין אם רופא, אחות או חוקר. חשוב לזכור כי אותו מומחה הוא עדיין עובד של חברת הביטוח ומחויב אליה. מצב זה יוצר ניגוד עניינים מובנה ומביא לכך שחברת הביטוח עשויה לשלם תגמולי ביטוח סיעודי חלקיים בלבד או לדחות כליל את תביעת הביטוח, רק כי המבוטח לא עומד על פי המומחים שלה בהגדרות היבשות בפוליסה.

דחיית תביעת תגמולי ביטוח – באופן חלקי או מלא, איננה סוף פסוק

לא פעם הגיעו למשרדנו מקרים "גבוליים" או מקרים שנדחו על ידי חברות ביטוח עקב חוות דעת לא טובות, והצלחנו לערער ולזכות את המבוטח בתגמולי ביטוח סיעודי, גם במקרים "אפורים", בהם ברור כי המבוטח לא עומד בכל הגדרות הפוליסה היבשות, אך עדיין נמצא זכאי לתגמולי ביטוח סיעודי.

חשוב לזכור שעקב ניגוד העניינים המובנה של מומחה שנשלח מטעם חברת הביטוח, מומלץ להצטייד מבעוד מועד בחוות דעת רפואית מטעם המבוטח ולהיעזר לשם כך בעורך דין שיעניק ליווי מקצועי. ברוב המקרים, עורך דין מקצועי המתמחה בביטוח מכיר את התהליך הפנימי בתוך חברת הביטוח וכן את נותני חוות הדעת, ואף יפנה אתכם לחוות דעת מקצועיות באמצעות מומחים מקצועיים עמם הוא מצוי בקשרי עבודה.

אם יש לכם ביטוח סיעודי וחברת הביטוח דחתה את זכאותכם או את זכאותו של בן משפחה, זכרו כי יש מה לעשות. יחד עם הקושי שבהתמודדות עם חברות הביטוח, דווקא בתקופות קשות בהן בן משפחה מצוי במצב סיעודי, היעזרו בעורך דין שיקל עליכם במעט ויבצע את כל הנדרש על מנת למצות את זכויותיכם מול חברת הביטוח.

עורכת הדין ליאת חמו מתמחה בתחום הנזיקין והביטוח מעל לעשור, מנוסה גם בעבודה בתוך חברות ביטוח ומכירה את תהליך התביעות הסיעודיות משני עברי המתרס, מה שמקנה לה יתרון רב. עו"ד ליאת חמו מייצגת חולים דמנטיים אל מול הביטוח הלאומי ואל מול חברות הביטוח השונות. לפרטים נוספים וליצירת קשר צלצלו: 08-9797340 050-4385882 למידע נוסף בקרו באתר


המידע המוצג בכתבה אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לו ואינו מהווה המלצה לנקיטת הליכים או הימנעות מהליכים. כל המסתמך על המידע המופיע בכתבה עושה זאת על אחריותו בלבד

יצאתם לעבודה והחלקתם במדרגות? נחשפתם לחומר מסוכן במסגרת התפקיד וחליתם? ייתכן מאוד שמגיעה לכם הכרה כנפגעי עבודה. מהי תאונת עבודה או מחלת מקצוע ומה מגיע למי שנפגע? עו"ד ליאת חמו, המתמחה בדיני נזיקים וביטוח לאומי, מסבירה

 

מקום העבודה מעניק לנו ביטחון תעסוקתי וכלכלי, אך לא בהכרח מבטיח שיטיב עם בריאותנו לאורך זמן. לעיתים, די בחפץ אחד שמונח במקום לא מתאים ופעולה "טבעית" שחוזרת על עצמה שוב ושוב כדי לחשוף את העובד לנזק רפואי. לא אחת, אפילו מריבה עם עמית לעבודה או עם הבוס עלולה להביא לאירוע בריאותי שיש לו השלכות ארוכות טווח. יחד עם זאת, חשוב לזכור – לא כל אירוע במקום העבודה או בדרך ממנו ואליו נחשב לתאונת עבודה.

ההגדרה בחוק לתאונת עבודה

תאונת עבודה כשמה כן היא – תאונה שהתרחשה תוך כדי עבודה ועקב העבודה או עקב ביצוע פעולה מסוימת במקום העבודה. תאונת עבודה יכולה להיגרם בדרך למקום העבודה, ממנו או מחוצה לו. ישנם מקרים בהם אירוע לבבי או אירוע מוחי מוכרים כתאונות עבודה, אם נמצא כי התרחשו כתוצאה מאירוע חד-פעמי במקום העבודה או במועד הסמוך לאירוע זה.

בהקשר זה אציין שלא פעם מגיעות למשרדי פניות של אירועים לבביים או החמרה במצב הנפשי שנבעו עקב ויכוחים חד-פעמיים עם לקוח, מנהל או עמית לעבודה ולעיתים עקב התעמרות מתמשכת במקום העבודה וגם אותם ניתן להוכיח, בתנאים מסוימים, כתאונות עבודה.

מי נמצא בקבוצת הסיכון להיות מוכר כנפגע עבודה

עובדים בעבודות פיזיות או אלו החשופים לסביבת עבודה מסוכנת, דוגמת עבודה בגובה, חשיפה לחומרים מסוכנים, עבודת סבלות, חשיפה לגורמי רעש, עבודה עם מכשור או כלים מסוכנים, עבודה הכרוכה בנהיגה רבה ועוד, נמצאים ברמת הסיכון הגבוהה ביותר להיפגע בעבודה. יחד עם זאת, פעמים רבות עבודות כפיים ממושכות (למשל בנאים, נהגים, עובדי קידוח) אשר גורמות לנזקים גופניים, לא מוכרות כעבודות שהובילו למחלת מקצוע או "מיקרו-טראומה".

כך למשל, סייעת בגן אשר לקתה בדום לב בעקבות ויכוח עם סייעת אחרת, וחייה ניצלו הודות לצוות הרפואי הוכרה כנפגעת תאונת עבודה והייתה זכאית לפיצויים ולשיקום. במקרה אחר, עובדת שעבדה כמנהלת משרד מזה כ-20 שנה סבלה מהתעמרות והשפלה חוזרת ונשנית מצד גורם בכיר בארגון וכתוצאה מכך חלה החמרה במצבה הנפשי. היא הוכרה כנפגעת עבודה וזכתה לפיצויים. מצד שני, לא פעם עובדות סיעוד אשר סבלו מפריצות דיסק או קרעים בגידי הכתף והזרועות, כתוצאה מעבודה פיזית ממושכת ורבת שנים, לא הוכרו כנפגעות עבודה.

מדובר אם כן בתחום מורכב וייחודי, אשר מצריך מומחיות והדרכה עוד בשלב הכנת התביעה. מצער להיווכח שעובדים רבים לא מכירים בזכויות שעשויות לזכות אותם בהכרה כנפגעי עבודה. לעיתים הם חוששים לאבד את מקום העבודה או להסתכסך עם המעביד – שעה שהכרה בתאונת עבודה לא בהכרח קשורה לרשלנות המעסיק ויתרה מכך, אם הוא הפריש דמי ביטוח לאומי עבור העובד כדין, כלל לא תוגש נגדו תביעה במקרים מסוימים.

בשל פערי מידע, אותם עובדים עלולים להיפגע ולאבד זכויות כספיות רבות המגיעות להם לעיתים מגורמים שונים לחלוטין (קרן פנסיה, חברות ביטוח, ביטוח לאומי). לא אחת מדובר בסכומים שמטרתם לסייע בהליכי שיקום, ניתוחים ופעולות הקשורות לטיפול ולהבראה בהם נושא העובד לבדו.

היבטים שונים של תאונות עבודה

תביעת המוסד לביטוח לאומי עולה מיד בהקשר של תאונת עבודה. הרי אם אדם לא יכול לעבוד, הוא לא יכול להשתכר ולכן ביטוח לאומי אמור לסייע לו בדיוק בתקופה זו. יחד עם זאת, לא פעם בתאונת עבודה אחת מעורבים מספר גורמים.

למשל, אם תאונת העבודה אירעה בדרך חזרה מהעבודה ברכב שכור, הרי שהגורמים המעורבים במקרה זה הם גם חברת הביטוח המבטחת בביטוח חובה ואם התאונה קרתה במקום העבודה עצמו, גם מקום העבודה נושא באחריות להתרשלות וגם ממנו ניתן לתבוע פיצויים (ביטוח מעבידים). לעיתים המזיק האחראי לתאונה איננו המעביד עצמו, אלא למשל קבלן משנה וכן הלאה.

בד בבד, יש לסייג ולומר שלא כל מקרה מוכר כתאונת עבודה ולא תמיד העובד יהיה זכאי לתגמולים. למשל, כאשר העובד סטה ממסלול נסיעתו בדרכו מהעבודה אל ביתו והתאונה אירעה בשלב הסטייה מהמסלול הקבוע. יחד עם זאת, גם במקרים אלו ניתן להגיש ערר על ההחלטה ובמקרים מסוימים אף יש סיכוי לשנות את ההחלטה.

כיצד לפעול לאחר תאונת עבודה?

קיימות מספר דרכי פעולה, אך הראשונה והחשובה שבהן היא קבלת טיפול רפואי. חשוב מאוד כבר לאחר קבלת הטיפול הרפואי הראשוני, לפנות לעורך דין ולהיוועץ בדבר אופן ניסוח טופס התביעה, הפנייה למעביד וכן הלאה.

שכרו את שירותיו של עורך דין הבקיא בתחום הנזיקין וביטוח לאומי על מנת שיוכל להעריך אם תאונת הדרכים שעברתם היא למעשה תאונת עבודה וכן להדריך אתכם בדבר אופן הטיפול, אופן התיעוד הרפואי ועוד. עורך הדין ילווה אתכם בתהליך התביעה ויבחן היבטים נוספים, כמו רשלנות ומעורבותם של גורמים נוספים, מהם אתם זכאים לקבל פיצוי.

עורכת הדין ליאת חמו פועלת בתחום הנזיקין והביטוח הלאומי למעלה מעשור. בעברה עבדה בחברת ביטוח בתחום תביעות ביטוח והיא מכירה את הנושא על בוריו. ליאת מייצגת נפגעי תאונות עבודה למיצוי זכויות בהערכות השונות. לפרטים נוספים וליצירת קשר צלצלו: 08-9797340 050-4385882 למידע נוסף בקרו באתר


המידע המוצג בכתבה אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לו ואינו מהווה המלצה לנקיטת הליכים או הימנעות מהליכים. כל המסתמך על המידע המופיע בכתבה עושה זאת על אחריותו בלבד

סובלים מבעיות רפואיות? חלה החמרה במצבם הבריאותי או במצבם הבריאותי של קרוביכם? יתכן מאוד שתהיו זכאים להכרה במצב סיעודי גם אם אתם לא עומדים בהגדרות הפוליסה הברורות. עורכת הדין ליאת חמו מרחיבה בנושא וממליצה מה לעשות ועל מה לא לוותר

לכאורה, הגדרת אדם כסיעודי נעשית על פי קריטריונים ברורים. אדם המוגדר בחוק כסיעודי נדרש לעמוד במספר תנאים הקבועים בדין ובפוליסות הסיעוד, ובין היתר נדרש להוכיח כי אינו יכול לבצע באופן עצמאי לפחות שלוש מתוך שש פעולות חיוניות כגון אכילה, קימה ממצב שכיבה לישיבה, רחצה ועוד. בפועל גם מצבים שאינם עונים אחד לאחד להגדרות הפעולות הללו, יכולים להתברר כמצבים סיעודיים המזכים בתגמולי ביטוח סיעודי -גם בקרב אנשים צעירים.

בכתבה זו אציג דוגמאות למספר מצבים אפורים שייסעו לכם לתבוע את זכויותיכם על פי פוליסות הסיעוד למיניהן.

תביעות סיעודיות בקרב אנשים צעירים

תחום הסיעוד מזוהה לרוב עם אנשים מבוגרים שאיבדו את יכולתם להתנהל באופן עצמאי ולבצע שלוש מתוך שש פעולות בסיסיות וחיוניות לקיום האנושי – אכילה, הליכה, רחצה, הלבשה, שליטה על סוגרים (שווה ערך לשתי פעולות מתוך השש) וקימה מן המיטה. יחד עם זאת, ואף על פי שלשון הפוליסות התקניות ברורה וחד-משמעית, קיים שטח אפור לשיקול דעת למתן סיוע בהתאם למצב. לא פעם גם אנשים צעירים שחלו או נפצעו הוכרו כסיעודיים וקיבלו את התגמולים הכספיים שהגיעו להם. לכן גם אם אתם צעירים אך חליתם במחלה או נפצעתם ואתם מוגבלים, בין אם באופן זמני ובין אם באופן קבוע, בביצוע פעולות יום יומיות – דעו שניתן לתבוע את פוליסות הסיעוד ולעתים גם לזכות בתגמולים לתקופה קצובה כזו או אחרת.

זכאות לתגמולי ביטוח עבור סיעוד גם על סמך פעולה אחת

פעמים רבות אנשים נמנעים להגיש תביעה סיעודית עקב החשש שלא יעמדו בתנאי הסף להכרה במצבם. יחד עם זאת ישנם תקדימים אשר הביאו לכך שניתן לקבל הכרה סיעודית על סמך פעולה אחת כל עוד מתקיימים שני תנאים: הראשון – כאשר אדם סובל ממחלה קשה והשני – כאשר הוא לא שולט (אף חלקית) בסוגרים. במקרים אלו חשוב לתבוע את הפוליסות הרלוונטיות ולזכות בתגמולי הביטוח אשר חשובים מאין כמותם בתקופות כואבות אלה.

תהליך ארוך

תביעה סיעודית כרוכה בתהליך ארוך שנמשך זמן רב מרגע הגשת התביעה ועד לקבלת עמדת חברת הביטוח. לעיתים, חברות הביטוח מסתמכות על המסמכים הרפואיים והערכות תפקודיות המצורפות (למשל של רופא או אחות במרפאה המשפחתית) ולעיתים מסתייעות בבדיקות מומחים מטעמם. זכרו, כי על פי חוק חוזה הביטוח, לחברת הביטוח עומדים 30 ימים להשבת עמדתה בנוגע לתביעת הביטוח, אולם 30 הימים נספרים מהרגע שהיה לחברת הביטוח מלוא המידע הנחוץ לה לצורך הדיון בתביעה.

מושג זה טריקי, שכן חברת הביטוח היא זו שקובעת מהם המסמכים הנחוצים לה, ומהו המועד בו התקבלו מלוא המסמכים. לעיתים – חברות הביטוח לא מסתפקות במסמכים שהגיש המבוטח ודורשות לבדוק האם המבוטח עומד בתנאי הפוליסה באמצעות חוקרים או מומחים רפואיים, רופא גריאטר או אחות. במצבים כאלה חולפת תקופה ארוכה שנעה בין חודשיים ואף חצי שנה עד למסירת עמדת חברת הביטוח לתביעה – הכרה או דחייה. שימו לב כי בפרק זמן זה התובע אינו זכאי לתגמולי ביטוח. במצב זה המבוטח לא עובד עקב מצבו הרפואי ולכן פרנסתו ופרנסת התלויים בו נפגעת קשות.

חשוב להדגיש כי הסתייעות בעורך דין הבקיא בתחום החל מהשלב הראשוני של הכנת מסמכי התביעה חשובה מאין כמותה ואף תחסוך למבוטח זמן וכסף. לעורך הדין יש הידע להביא להגשת תביעה מלאה (כך שחברת הביטוח לא תטען כי לא עמדו בפניה מלוא המסמכים ובכך תמשיך להאריך המועד להגשת עמדתה לתביעה) וכן לקצר משמעותית את זמני התביעה. במצב בו אדם עתיד להיות מוכר כסיעודי, הזמן והמשאבים מצומצמים ממילא ועל כן בכל הנוגע לתביעת הביטוח, שלא אחת היא ארוכה, רוויה במנהלות ומייגעת – תנו לעורך הדין לטפל בתביעה.

דרשו הכרה במצב הסיעודי מיום הגשת הבקשה

חשוב לדרוש הכרה במצב הסיעודי מיום הגשת הבקשה, כך שניתן לקבל החזרים רטרואקטיביים בעיקר לחולים במצב קשה, שגם אם יחיו לאחר תקופת הביטוח יקבלו את המגיע להם באופן מלא. כיום ניתן לבקש החזרים עד שלוש שנים אחורה כך שיוותרו למבוטח עוד שנתיים מלאות של תקבולים.

אין כפל עם ביטוח לאומי

אנשים רבים מניחים שלא ניתן לקבל תגמולים כספיים משני גופים שונים ויתרה מכך הם סוברים שהתגמולים יקוזזו עם הקצבאות לזכאים של ביטוח לאומי. יש לציין שזוהי הנחה שגויה, שכן אין "כפל ביטוח" בכל הנוגע לביטוח סיעודי ולתגמולי המוסד לביטוח לאומי כלומר תגמולי ביטוח סיעודי – הם תגמולים הניתנים מביטוח "פרטי" גם אם הוא נעשה באמצעות קופת החולים וזו הסיבה שקשר בינו לבין תגמולי סיעוד מביטוח לאומי. יתרה מכך מבוטח אף יכול להיות מבוטח בשני ביטוחים סיעודיים בחברות שונות ולקבל תגמול משני גופים שונים גם בחפיפה של זמנים. זו זכותכם – ואם אתם עונים על הגדרות הזכאות תוכלו לממש אותה.

זכרו – תגמולי ביטוח סיעודי על פי רוב מוגבלים לחמש שנים בלבד.

המפתח לזכות בתגמולי ביטוח סיעודי טמון בייצוג הנכון

ההתמודדות מול חברות הביטוח הגדולות קשה ומאתגרת. לא פעם האדם התובע את זכויותיו עומד מול גוף רב-עוצמה ומאיים שמערים עליו קשיים. בייחוד בכל הנוגע להשלמת מסמכים. נוסף על כך, לא אחת, נדרש משא ומתן הן בנוגע למשך תקופת הזכאות והן בנוגע לאחוזי הזכאות. במקרים שהתביעה אינה מאושרת יש צורך להגיש ערר או תביעה לבית המשפט – מה שמאריך, מייקר ומסרבל את התהליך.

יש לזכור כי סיוע של עורך דין ומעורבות עורך דין בתהליך עשוי לחסוך זמן וכסף. אם אין ברירה ונדרשת הגשת תביעה לבית המשפט – עורך הדין יוכל להציג במקרים המתאימים כיצד חברת הביטוח פעולה בחוסר תום לב ולדרוש עבורכם – מעבר לתגמולי הביטוח ולהוצאות המשפט – גם פיצוי עונשי, המזכה אתכם בפיצוי כספי נוסף שהוא מעין קנס על התנהלות לא תקינה של חברת הביטוח.

עורכת הדין ליאת חמו פועלת בתחום הנזיקין והביטוח למעלה מעשור. בעברה עבדה בחברת ביטוח בתחום תביעות ביטוח ולכן מכירה את הנושא על בוריו גם מבחינת ההתנהלות הפנימית של חברת הביטוח. עו"ד ליאת חמו מייצגת נכי צה"ל ונפגעי פעולות איבה, וכן אנשים שסובלים מנכויות כלליות ומצבים סיעודיים. לפרטים נוספים וליצירת קשר צלצלו: 08-9797340 050-4385882 למידע נוסף בקרו באתר


המידע המוצג בכתבה אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לו ואינו מהווה המלצה לנקיטת הליכים או הימנעות מהליכים. כל המסתמך על המידע המופיע בכתבה עושה זאת על אחריותו בלבד

סובלים מפגיעה נפשית בעקבות השירות בצה"ל? ריכזנו עבורכם שבעה טיפים משפטיים חשובים, שיסייעו לכם במיצוי מלא של זכויותיכם. שימו לב במיוחד להוכחת הקשר הסיבתי

מעוניינים להגיש תביעת סיעוד או אובדן כושר עבודה? למרבה הצער, במקרים רבים חברות הביטוח נוקטות ב"שיטת מצליח" ומנסות לחמוק מתשלום. היו ערניים והיעזרו בייעוץ משפטי

לא מדובר בסוד: חברות הביטוח אינן ממהרות לאשר למבוטחים קבלת קצבת סיעוד, על אף שביולי 2016 השיקה המפקחת על הביטוח דאז, דורית סלינגר, את הרפורמה בביטוח הסיעודי, שמטרתה להקל על המבוטחים ולמנוע מחברות הביטוח "למשוך את הזמן" ולהתנהל בחוסר שקיפות. בפועל, חברות הביטוח מנצלות לא פעם את חוסר הידע של המבוטחים ורבים מהמבוטחים עדיין מוצאים את עצמם מול שוקת שבורה. 

מה חשוב לדעת?

תחום הביטוח בכלל והביטוח הסיעודי בפרט הוא תחום מורכב. יש מספר דברים שחשוב לדעת:

רצף ביטוחי

עד כניסת רפורמת הסיעוד החדשה לתוקף, מבוטחי קופות החולים היו מכוסים גם בכיסוי סיעודי. הרפורמה שינתה את המצב הקולקטיבי הזה וקבעה כי הפוליסה הסיעודית של קופות החולים תקפה עד חמש שנים; ולאחריה, יכולים המבוטחים להחליט האם להפסיק את פוליסת הסיעוד, האם להמשיך להיות מבוטחים דרך הקופה, או לבטח את עצמם לחמש שנים נוספות דרך חברת ביטוח פרטית. 

בעניין זה, חשוב לדעת כי מבוטחים שמעוניינים להמשיך את פוליסת הביטוח בקופ"ח, צריכים לדווח על כך באופן יזום לקופה, כדי לשמר את הרצף הביטוחי. אי דיווח ו/או מעבר מיידי לחברת ביטוח פרטית, צפוי לבטל את הרצף הביטוחי וייאלץ את המבוטחים למלא הצהרת בריאות חדשה, מה שעלול לבטל את הזכויות שניתנו להם במשך הזמן ו/או לייקר את הפוליסה (בעקבות שינויים בגיל/במצב הבריאותי). 

תביעות רטרואקטיביות

על אף שניתן להגיש תביעת סיעוד, עד שלוש שנים מקרות האירוע, חברות הביטוח נוטות לאשר את קבלת קצבת הסיעוד רק מרגע הגשת התביעה ולא באופן רטרואקטיבי.

לכן, בעת הגשת התביעה לחברת הביטוח, חשוב מאוד לטעון להכרה רטרואקטיבית. מכיוון שלמבוטח אין זכות אוטומטית לבדיקת מומחה מטעם חברת הביטוח, חשוב לעמוד גם על בדיקה וקבלת חוות דעת ממומחה מטעם המבוטח. 

יש להקפיד כי חוות הדעת תינתן על ידי מומחה רלוונטי למצב סיעודי (גריאטרי או פסיכיאטרי). יש חשיבות רבה לסוג המומחה שנותן את חוות הדעת, מאחר שבניגוד למצב סיעודי "פיזי", שבו יש להוכיח כי המבוטח אינו מסוגל לבצע בעצמו 3 מתוך 6 הפעולות היומיומיות (חוסר שליטה על סוגרים נחשב 2 נקודות לעניין זה) – תשוש נפש אינו צריך לעמוד במבחן זה. עבורו, די באסמכתא רפואית שתעיד על כך שבשל מצבו הנפשי הוא אינו מסוגל לבצע פעולות אלה בעצמו ולכן הוא זקוק לעזרה.

תביעה רטרואקטיבית על אובדן כושר עבודה

פוליסות הביטוח, שבהן יש כיסוי אובדן כושר עבודה, מעניקות תשלום לאחר חודשיים. עם זאת, רבים אינם מודעים לכך כי במקרים שבהם רופא תעסוקתי אישר אובדן כושר עבודה מעל 91 ימים, מתקיימת "פרנצ'יזה" – מצב שבו התשלום הרטרואקטיבי מתקצר לחודש (במקום המתנה של חודשיים) ו/או בהתאם לפוליסה שנרכשה.

חריג תאונת דרכים

בפוליסות הביטוח הסיעודי, קיים חריג של תאונת דרכים הנוגד את תקינות המצב הרפואי הקודם. כלומר: אם המצב הסיעודי נגרם כתוצאה מתאונת דרכים, שקרתה שישה חודשים לפני מועד ההצטרפות לפוליסת הביטוח – ייחשב הדבר כחריג לפוליסה, שמפחית את החבות או את היקף הכיסוי ולעיתים אף אינו מכסה את המבוטח.   

בעניין זה, חשוב לדעת כי יש סייג הקובע שהחריג תקף לשנה אחת. כעבור שנה, יכול המבוטח להגיש לחברת הביטוח חוות דעת שאינה בשל החמרה במצב ואינה יוצרת קשר סיבתי בין המצב הסיעודי לתאונת הדרכים, אלא מעידה על מצב רפואי נוסף, שאינו כתוצאה מהפגיעה בתאונת הדרכים. זהו המצב היחיד שבו יכול המבוטח לצאת כשידו על העליונה! 

גובה התגמולים

רבים מהמבוטחים אינם מודעים לכך שגובה הקצבה הסיעודית המגיעה להם נקבע לפי הגיל שבו הצטרפו לפוליסה: הקצבה למבוטח שהצטרף לפני גיל 50 ברוב פוליסות הסיעוד בחברות הביטוח השונות יכולה שתעמוד על תשלום של 5,500 שקלים לחודש; ואילו למבוטח שהצטרף לאחר גיל 50 הקצבה היא 4,500 שקלים. 

גם כאן, חברות הביטוח פועלות לרוב ב"שיטת מצליח" ומשלמות ע"פ הקצבה הנמוכה יותר. לכן, חשוב לבדוק שהקצבה המשולמת היא אכן הקצבה הנכונה לפי מועד הצטרפות ותנאי הפוליסה.

לסיכום: כדי להימנע מעוגמת נפש ומתהליכים משפטיים ארוכים ומתישים, כדאי להכיר את הזכויות השונות ולהיוועץ בעו"ד המתמחה בתחום, עוד לפני הגשת התביעה הראשונה לחברת הביטוח. גם במקרים שבהם חברת הביטוח דוחה את התביעה, כדאי מאוד להיוועץ בעו"ד, לגבי אפשרות הפנייה לערכאות משפטיות. 

עורך הדין יבחן את הנתונים, הגדרות והחרגות הפוליסה ומכלול הכיסויים הביטוחיים המגיעים לתובע, וינסח את כתב התביעה באופן שיכיל את כל הדרישות ולא יאפשר לחברת הביטוח "להתחמק" מהתשלום.

* עו"ד ליאת חמו עוסקת בדיני ביטוח ונזיקין, עובדת חברת ביטוח לשעבר

מי אחראי לנזקי החורף? את מי ניתן לתבוע? ומה חשוב לדעת לפני שפונים לחברת הביטוח?

בעונת החורף הגשומה מתגלים או נגרמים נזקי רטיבות רבים, אם כתוצאה ישירה מהגשמים ואם כתוצאה עקיפה (רטיבות אצל השכן שמחלחלת לדירה אחרת למשל). בשני המקרים ניתן לתבוע מחברת הביטוח לתקן את הנזק ואף לתבוע פיצוי על נזקי הרכוש שנגרמו מהגורם שאחראי למקור הבעיה.

מתי ניתן לתבוע את חברת הביטוח בגין נזקי רכוש כתוצאה מהחורף? 

באופן כללי, האחריות של חברת הביטוח על נזקי החורף נכללת בתנאי הפוליסה הבסיסיים (ללא צורך בפרמיה מיוחדת או מוגדלת) של 'ביטוח מבנה', שהינו ביטוח חובה לכל מי שמעוניין לקחת משכנתא, לרבות נזקים שנגרמו כתוצאה מגשם, שטפון, סערה, שלג ו/או ברד. 

אולם כידוע, חברות הביטוח אינן פילנתרופיות גדולות, ועל כן לא פעם מגיעה התביעה לפתחו של בית המשפט. 

כך למשל, פוליסת הביטוח הסטנדרטית לא מכסה נזקים שנגרמו כתוצאה ממי גשם שחדרו למבנה דרך הגג או הקירות, נזקים שנגרמו כתוצאה מקרה (למשל פיצוץ בצנרת או קיפאון של המים בדודים), ובכלל, ההגדרה של "שיטפון" ו/או "סערה" היא הגדרה שנתונה לפרשנות.

גם כאשר חברת הביטוח נושאת באחריות לפיצוי על הנזק שנגרם כתוצאה מהחורף, היא תגיש לרוב תביעת שיבוב כנגד צד שלישי שהוא זה שאחראי לטענתה לנזק. כך למשל, אם למרתף של המבוטח נגרם נזק כתוצאה משלוליות ענק, תוכל חברת הביטוח לתבוע את רשות הניקוז, שכן ע"פ חוק הניקוז וההגנה מפני שטפונות (תשי"ח-1957), היא זו שצריכה להיות אחראית לבצע פעולות לניקוז יעיל שימנע את ההצפות באזורים שתחת אחריותה.

התנהלות נכונה מול חברת הביטוח

להתנהלות הנכונה מול חברת הביטוח במקרה של נזק רכוש שנגרם כתוצאה מפגעי החורף, יש חשיבות רבה הן בטווח המיידי והן בטווח הרחוק (אם וכאשר יגיע העניין לכדי תביעה). 

השלב הראשון והחשוב ביותר בתהליך הוא הדיווח לחברת הביטוח על הנזק. לאחר קבלת הדיווח חברת הביטוח תשלח שמאי מטעמה (ללא עלות מצד המבוטח), כדי שיאתר את מקור הנזק, יאתר את מי שאחראי לנזק, יוודא שהנזק נגרם כתוצאה מפגעי החורף ויעריך את העלות הכספית הנדרשת לתיקון הנזק.

בדרך כלל, כדי שהמבוטח לא ייאלץ להמתין עד שהגורם לנזק יאותר וישלם, חברת הביטוח מאפשרת לו להפעיל את פוליסת הביטוח (עם תשלום השתתפות עצמית) והיא זו שמתקנת וסופגת את הנזק. לאחר שמאותר האחראי לנזק, 

חברת הביטוח תבוא בשיבוב אל מקור הנזק ותתבע ממנו את כל העלויות.

בלי שהשמאי יעריך את עלות הנזק, לא ניתן יהיה לדעת על כמה לתבוע, ובלי שהשמאי יאתר את מקור הנזק לא ניתן יהיה לדעת את מי לתבוע (כך למשל אם מקור הרטיבות הוא מהדירה שמעל ייתכן שהגורם האחראי הוא הקבלן). 

אשם תורם

לדיווח על הנזק לחברת הביטוח בסמוך ככל האפשר לקרות הנזק ולהגעת השמאי מטעמם, יש חשיבות גם מבחינה משפטית, שכן בדומה לכל תביעה נזיקית אחרת, על התובע להוכיח שהנזק נגרם כתוצאה מפגעי החורף וכי לא ניתן היה למנוע את הנזק.  

כך למשל, במקרים בהם המבוטח לא מודיע על הנזק מיידית לחברת הביטוח ומזמין שמאי מטעמו, יכולה חברת הביטוח לטעון שהנזק החמיר כתוצאה מכך שהשמאי לא הגיע/ הגיע באיחור, ובחלק מהמקרים גם ביהמ"ש רואה בכך אשם תורם.  

כוח עליון

נזק שנגרם כתוצאה מכוח עליון, בדרך כלל מוחרג בפוליסת ביטוח הדירה. אך מהו כוח עליון? 

הפוליסה הסטנדרטית מכסה כאמור נזקי סערה ו/או שיטפון, אך מושגים אלו אינם מוגדרים באופן חד משמעי ועל כן יש לא מעט מחלוקות בעניין זה. 

כך למשל, ברוב המקרים כדי לקבוע האם הנזק הוא כתוצאה מסערה, יבדקו חברות הביטוח עם השירות המטאורולוגי מה היתה עוצמת הרוחות בקרות האירוע כדי לקבוע אם אכן מדובר בסערה או לא. בפועל, אם עוצמת הרוח היתה בדרגה נמוכה, חברת הביטוח תטען שלא מדובר בסערה. אך אם עוצמת הרוח היתה בדרגה גבוהה, תטען חברת הביטוח שלא מדובר בסערה אלא בסופה (שהיא בגדר כוח עליון ועל כן לא חורגת מהפוליסה).

היקף הפיצוי

על פניו, חברת הביטוח אמורה לכסות את הנזק הספציפי שנגרם כתוצאה ישירה מהאירוע התאונתי (פגעי החורף במקרה הזה), אולם לא פעם הנזק גורר הוצאות נלוות ואז מתגלעת מחלוקת. כך למשל, אם כתוצאה מפיצוץ בצנרת הניקוז שנגרם כתוצאה מפגעי החורף, נפגעו חלק מהרצפות (בלטות) – חברת הביטוח תבקש לכסות רק את עלות הבלטות שנפגעו, בעוד שהמבוטח ייאלץ להחליף שטח גדול של ריצוף – אם כתוצאה מהצורך לתקן את הצנרת ואם כתוצאה מכך שלא ניתן למצוא ריצוף דומה לזה שנפגע. 

המחלוקת שעוסקת בשאלה האם חברת הביטוח צריכה לשלם על כל הנזק שנגרם או רק על הנזק הספציפי, הגיעה לא פעם לערכאות משפטיות. ברוב המקרים העניין נסגר בפשרה בין הצדדים, אך במקרים שבהם הוא מגיע לביהמ"ש, ניתן לראות כי המגמה היא לבוא לטובת המבוטח, שמבחינתו רכש פוליסת ביטוח לכיסוי הנזק.

לסיכום, בכל מקרה שבו נגרם נזק לרכוש כתוצאה מפגעי החורף, חשוב לתעד את הנזקים ולדווח על כך לחברת הביטוח סמוך ככל האפשר לקרות הנזק. בכל מקרה, כדי שתוכלו לקבל את הפיצוי המקסימלי המגיע לכם – מומלץ להיוועץ בעו"ד המתמחה בתחום דיני הנזיקין.

* הכותבת היא עו"ד, עוסקת בדיני ביטוח ונזיקין, עובדת חברת ביטוח לשעבר

** השתתפה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת זאפ משפטי

תביעה להכרה בנכות בביטוח הלאומי היא הליך המורכב ממספר שלבים, כאשר המשמעותי מביניהם הוא התייצבות בפני ועדה רפואית המתכנסת כדי לבחון את מצב התובע וללא היערכות נכונה עלולות מסקנות הוועדה להיות הרות גורל

מדי יום מתקבלות במוסד לביטוח לאומי מאות תביעות מסוגים שונים, ביניהן גם תביעות להכרה בנכות עקב מחלה או פגיעה. תביעה להכרה בנכות בביטוח הלאומי היא הליך המורכב ממספר שלבים, כאשר המשמעותי מביניהם הוא התייצבות בפני ועדה רפואית המתכנסת כדי לבחון את מצב התובע, לבדוק את התיעוד הרפואי שמסר לה, ובסופו של דבר מקבלת ועדה זו החלטות הרות גורל לעתיד התובע ולכן חשוב מאוד להגיע אליהן מוכנים.

עו"ד ליאת חמו, המתמחה בתחום דיני הנזיקין והביטוח, מסבירה בכתבת הוידאו מה אמור לעשות אדם שעבר תאונת עבודה שמונעת ממנו לעבוד – בין אם הינו שכיר ובין אם הינו עצמאי.

חשוב לזכור שללא היערכות נכונה עלולות מסקנות הוועדה להיות הרות גורל לתובע – לכן במידה ואתם עומדים לפני ועדה רפואית בביטוח הלאומי חשוב מאוד לפני להתייעץ עם עו"ד המתמחה בתחום.

עו"ד ליאת חמו עוסקת בנזיקין ותאונות, תביעות ביטוח, דיני עבודה ומשפחה.
טלפון: 050-4385882
הכתבה באדיבות אתר Zap משפטי

* המידע המוצג בכתבה אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לו ואינו מהווה המלצה לנקיטת הליכים או הימנעות מהליכים. כל המסתמך על המידע המופיע בכתבה עושה זאת על אחריותו בלבד.

יותר זול ומהיר מהליך שיפוטי, הצדדים קובעים את זהות המגשר ויכולים לפרוש בכל שלב – כל הסיבות מדוע כדאי לפנות לגישור, במקום לבית המשפט

אופיו של הליך הגישור רך יותר, מכיל והרבה פחות פוגעני (אילוסטרציה: ShutterStock)

 

בשנים האחרונות, שומעים כמעט מכל עבר את המונח גישור: גישור במשפחה, גישור בין יריבים בעולם העסקי או גישור בעבודה. נראה כי בעת הזו כולם בוחרים לסיים סכסוכים בגישור, במקום לנהל הליכים ממושכים ויקרים בבית המשפט.

מהו גישור? מדוע כדאי לפנות לגישור? מהם יתרונותיו? בשורות הבאות, נציג מספר נקודות בהן הליך גישור עדיף על פני התדיינות בבית המשפט.

1. מיקוד מקסימלי בפתרון הסכסוך

בשונה מהליכים משפטיים רגילים, שבהם לעיתים עולה הרושם (למרבה הצער) כי מטרת הצדדים היא לקיים את הסכסוך – לשם הסכסוך, הרי שמטרת הגישור היא פתרון הסכסוך. זהו היעד שנמצא במוקד תשומת הלב של ההליך. ההליך מכוון למימוש יעד זה.

2. הצדדים מנהלים דו-שיח לפתרון

בניגוד להליך משפטי רגיל, שבו הצדדים מתכתשים זה עם זה, אופיו של הליך הגישור רך יותר, מכיל והרבה פחות פוגעני. התפיסה העומדת במוקד ההליך היא כי הצדדים מקדמים את השגת הפתרון בעצמם, באמצעות דו-שיח שמתנהל ביניהם ולא בצעדים אגרסיביים.

זאת ועוד: הליך הגישור הוא הליך גמיש יותר מהליך שיפוטי. בשונה מהליך שיפוטי, שחייב להתנהל על פי דיני הראיות באופן דקדקני, בהליך גישור ניתן להגיע לפתרון מוסכם גם כשאין הסכמה לגבי עובדות המקרה או כשאין ראיות חד-משמעיות.

3. המגשר "רק" מסייע – ואין לו סמכות הכרעה

לעיתים, במהלך ניהול הליכים משפטיים עולה חשש כי השופט מחזיק בדעה מוקדמת כלפי אחד הצדדים או שהוא מצוי בניגוד עניינים, מה שעלול לגרום להכרעה לטובת צד כלשהו באופן מוטה. 
בהליך גישור, לא יכול להתעורר חשש כזה, מהסיבה הפשוטה שלמגשר כלל אין סמכות הכרעה. המגשר הוא זה שמסייע בניהול הדיאלוג בין הצדדים ויכול להציע להם הצעות לפתרון, אך הוא אינו מקבל החלטות.

4. הצדדים קובעים את זהות המגשר

אחד מעקרונות הגישור הוא שהגישור מבוסס על הסכמת הצדדים באופן מוחלט. כפועל יוצא מכך, הצדדים הם אלה שקובעים מי יהיה המגשר וקובעים איך יתנהל הגישור ומה יהיו כללי המשחק.

5. הליך הגישור ניתן להפסקה בכל שלב

לא מרוצים מהליך הגישור? תוכלו לפרוש מההליך בכל שלב. ההליך עצמו מתנהל בהסכמת הצדדים בלבד. אם אחד הצדדים אינו מעוניין בהמשך הגישור, הוא רשאי לעזוב את הגישור. לעומת זאת, בהליך משפטי רגיל, הפסקת ההליך בלתי אפשרית בחלק מהמקרים או בעייתית מאוד במקרים אחרים. הפסקת ההליך עלולה לגבות מחירים יקרים.

האופי של הליך הגישור והעובדה שהצדדים למעשה מניעים את ההליך ומגיעים בעצמם להסדר – יוצרים אצלם רצון ומחויבות גבוהה (אילוסטרציה: ShutterStock)

 

6. הצדדים קובעים את התוצאה הסופית

בשונה מהליך משפטי, שבו הצדדים יודעים איך הם נכנסים, אך לא איך הם יוצאים – בהליך גישור, הגורל של הצדדים נתון בידיהם, מה שמנטרל את אלמנט חוסר הוודאות הקיים בהליך שיפוטי.

7. לא חוסם אלטרנטיבות אחרות

אם הצדדים מצליחים לסיים את הסכסוך ביניהם בהסכמה, נחתם ביניהם הסדר גישור, שאותו ניתן להביא לאישור של בית המשפט. עם זאת, במקרה שהצדדים אינם משיגים הסדר בהליך גישור, הם יכולים לבחור לנהל את ההליך במסגרות אחרות (בבוררות או בבית המשפט).

8. הליך חסוי לחלוטין

בשונה מהליך שיפוטי רגיל, שחשוף לעין הציבור – להוציא מקרים חריגים – הליך גישור הוא הליך חסוי וסודי. במסגרת ההליך, מתחייב המגשר כי לא ישתמש במידע שיימסר לו על ידי הצדדים למטרה אחרת, פרט לגישור עצמו.

בנוסף, הצדדים לגישור מתחייבים שהחומרים שייחשפו אליהם במסגרת ההליך לא יימסרו על ידם לבית המשפט, ככל שיבחרו לנהל הליך משפטי לאחר הגישור. צד להליך אינו רשאי להזמין מגשר למסור עדות בעניין שעלה במסגרת הליך הגישור.

9. חוסך הרבה זמן וכסף

מאחר שהליך גישור מתמקד בפתרון הסכסוך בין הצדדים, ההליך הרבה יותר אפקטיבי מהליך משפטי המתנהל בבית המשפט. לרוב, הליכי גישור מסתיימים תוך (יחסית) מעט פגישות. זאת, בשונה מהליך בבית המשפט, העלול להימשך שנים. החיסכון הגדול בזמן עשוי לחסוך משאבים כספיים ניכרים, הכוללים שכר טרחה לעורכי דין, אגרות, תשלומים על חוות דעת ועוד.

10. הצדדים יותר מחויבים להליך

האופי של הליך הגישור והעובדה שהצדדים למעשה מניעים את ההליך ומגיעים בעצמם להסדר – יוצרים אצלם רצון ומחויבות גבוהה. זאת, לעומת הליך משפטי שבו מושגת פעמים רבות הכרעה, שכל הצדדים אינם שלמים איתה.

לסיכום: גישור הוא הליך שונה לחלוטין מהליך שיפוטי. גישור טומן בחובו יתרונות עצומים לצדדים. בין היתרונות, ניתן למנות את העובדה שמוקד תשומת הלב של הצדדים נעוץ בפתרון הסכסוך, במקום בקיום הסכסוך; הצדדים אינם מתכתשים זה עם זה, אלא מנהלים דו-שיח קונסטרוקטיבי; הצדדים קובעים את זהות המגשר ואת כללי המשחק של ההליך.

בנוסף, הליך הגישור ניתן להפסקה בכל עת. הצדדים למעשה מכריעים כיצד ההליך יסתיים – מה שמנטרל את אלמנט חוסר-הוודאות הקיים בהליך משפטי רגיל.

זאת ועוד: הליך הגישור אינו סותם את הגולל על הכרעה בערכאות אחרות; ההליך סודי לחלוטין וחוסך הרבה זמן וכסף לצדדים. נוסף על כך, בשל אופי הגישור, הצדדים המעורבים בגישור מגלים מחויבות גבוהה יותר לביצועו.

• עו"ד ליאת חמו, בעלת משרד, נותנת ייעוץ בתחומי משפט רבים ומתמחה בעיקר בדיני נזיקין וביטוח.

טלפון ליצירת קשר: 0539380426

הכתבה נכתבה בשיתוף אתר zap משפטי

'תאונת עבודה' או 'פגיעת עבודה' מוגדרת כתאונה שנגרמה בשל העבודה ובמסגרתה (אילוסטרציה : ShutterStock)

 

עשרות תאונות עבודה מתרחשות מדי שנה בישראל, אך רבים מהנפגעים אינם מודעים כלל לזכויות המגיעות להם, ובוודאי שאינם פועלים למיצוין. החלטות הנוגעות לתביעה, כגון עיתוי הגשתה והגוף מולו היא תוגש, עשויות להתברר כמכריעות בכל הנוגע להיקף הפיצוי שיקבל הנפגע.

'תאונת עבודה' או 'פגיעת עבודה' מוגדרת כתאונה שנגרמה בשל העבודה ובמסגרתה, כולל פגיעה או תאונת דרכים בדרך אל העבודה, במהלכה או בחזרה ממנה. בהגדרה זו נכללים גם מקרים של מחלת מקצוע, שהיא מחלה שנגרמה בשל אופי העבודה.

נפגעתם? קיבלתם!

כל עובד – שכיר או עצמאי – מבוטח בביטוח הלאומי למקרה של תאונות עבודה וזכאי לפיצוי במקרה של אובדן הכנסה בעקבות פגיעת עבודה. במסגרת פיצוי זה מובטחים לכל נפגע שלושה רכיבי פיצוי:
1. הוצאות הטיפול הרפואי לו נזקק בעקבות הפגיעה.
2. דמי פגיעה – פיצוי על אובדן ההכנסה בתקופה בה נזקי הפגיעה לא מאפשרים חזרה לעבודה, תקופה שמשכה ייקבע על פי החלטת רופא, ולא יעלה על שלושה חודשים.
3. קצבת נכות – במקרים בהם נותרה נכות בעקבות הפגיעה ובהתאם לבדיקה ולהחלטת הוועדה הרפואית.

על מנת לקבל את הפיצויים הללו, על הנפגע להגיש למוסד לביטוח לאומי את טפסי התביעה המתאימים ולצרף את כל המסמכים הנדרשים על פי תקנות המוסד.

אם גורם הפגיעה הוא רשלנות המעסיק, ניתן לתבוע את המעסיק עצמו וכן את חברת הביטוח שלו (אילוסטרציה : ShutterStock)

 

לא על הביטוח הלאומי לבדו

במקביל להגשת התביעה מול המוסד לביטוח לאומי, יכול הנפגע להגיש תביעת נזיקין נוספת, מול הגורם האחראי לתאונה. בניגוד לתביעה מהסוג הראשון בה כל שנדרש הוא להוכיח קשר סיבתי בין התאונה לבין הנזק הגופני, בתביעת נזיקין יש להוכיח גם את אשמת הנתבע.

אם גורם הפגיעה הוא רשלנות המעסיק, ניתן לתבוע את המעסיק עצמו וכן את חברת הביטוח שלו. אם הפגיעה נגרמה בשל רשלנות של עובד אחר, ניתן לתבוע את העובד, את המעסיק שאחראי עליו ואת חברת הביטוח שלו. כאשר מדובר בתאונת דרכים, התביעה תיעשה מול חברת הביטוח של הנהג הפוגע.

אין כפל פיצויים

לעומת הפיצויים מתביעת הנזיקין שתהליך קבלתם עלול להתארך ולכלול חקירות, תשאולים והתנגדויות מצד חברות הביטוח, הפיצויים מטעם הביטוח הלאומי מתקבלים מידית. כך יכול הנפגע לכלכל את עצמו ולכסות את הוצאותיו הרפואיות בתקופה בה נבצר ממנו לחזור לעבוד עקב הפגיעה.

החוק אינו מאפשר לנפגע לקבל כפל פיצויים: אם ייקבע בבית המשפט כי הנתבע הוא זה שישלם פיצויים לנפגע, הפיצויים שכבר שולמו על ידי המוסד לביטוח לאומי ינוכו מהסכום שנפסק לטובתו.

אחרי הפגיעה – צעד צעד

אם נפגעתם פגיעת עבודה, גשו מידית לייעוץ משפטי של עורך דין המתמחה בתחום. במסגרת ייעוץ זה תוכלו להבין ביחד ובהתאם לתנאי המקרה, אילו הליכים כדאי לקדם ובאיזה אופן על מנת להגיע למיצוי מקסימלי של הזכויות המגיעות לכם.

ככלל, כדאי להגיש את התביעה לביטוח לאומי תוך 12 חודשים מיום הפגיעה וקרוב ככל האפשר למועד התרחשותה. לאחר תקופה זו עלול המוסד לביטוח לאומי לדחות את התביעה או לאשר פיצוי נמוך יותר. במקרים מסוימים, במיוחד אם כבר חלפה שנה ממועד הפגיעה, ימליץ עורך הדין לנפגע לוותר על הגשת התביעה לביטוח הלאומי ולפעול לקבלת מלוא הפיצוי מחברת הביטוח של הגורם האשם בתאונה.

* המידע המוצג בכתבה אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לו ואינו מהווה המלצה לנקיטת הליכים או הימנעות מהליכים. כל המסתמך על המידע המופיע בכתבה עושה זאת על אחריותו בלבד.