חודש: ינואר 2022

אנו רוכשים ביטוח סיעודי, אבל עלולים להיתקל באדישות וניסיון להימנע מתשלום, בדיוק ברגע בו נזדקק לו. באילו תנאים ניתן לקבל טיפול סיעודי צמוד ואיך נממש את הזכות הזו? עו"ד ליאת חמו, המתמחה בדיני נזיקין וביטוח, מסבירה

פוליסת ביטוח סיעודית נועדה לתת פתרון למצב עתידי, בו חלילה המבוטח או מי מקרובי משפחתו המבוטחים בפוליסה, למשל הורים ובני זוג, יידרשו לטיפול סיעודי צמוד. יחד עם זאת, אף על פי שההגדרות ברורות וקבועות בתקנות, לא פעם חברות הביטוח מערימות קשיים ומתעלמות ממסמכים רפואיים ומחוות דעת בלתי תלויות, כדי להתחמק ממתן התשלום שמגיע למבוטח כדין. לעיתים, חברות הביטוח משלמות סכומים מופחתים ממה שבפועל מגיע למבוטח, במיוחד בתקופה בה הפך לסיעודי והקושי הכלכלי רב.

באילו תנאים תוכלו לקבל תגמולי ביטוח סיעודי?

התנאי לקבלת טיפול סיעודי צמוד תלוי בהערכת התפקוד שנקבעה למבוטח ובפרט ביכולת שלו לבצע שש פעולות חיוניות ובסיסיות לתפקוד היומיומי: הליכה, אכילה, רחצה, ביצוע מעברים, שליטה על הצרכים ולבוש. הערכת התפקוד קובעת גם את הרמה התפקודית הכללית ונחלקת לחמש רמות שונות: אדם עצמאי, אדם תשוש, אדם סיעודי, אדם סיעודי מורכב, אדם תשוש נפש.


אדם "עצמאי", כמשתמע מהגדרתו בדין, יכול לבצע את שש הפעולות הבסיסיות הנדרשות לתפקוד היומיומי ללא צורך בעזרת הסובבים אותו. אדם "תשוש נפש" מוגדר כמי שיכול לבצע באופן עצמאי שתיים מתוכן. האדם ה"סיעודי" הוא מי שזקוק לעזרה רבה לפחות בארבע מתוך השש, כאשר אדם מוגדר כ"סיעודי מורכב" הוא קודם כל אדם שהוגדר כסיעודי, אך למצבו נלווית גם מחלה חמורה נוספת. אדם "תשוש נפש" הוא אדם שמבחינה מוטורית יכול אולי לבצע את כל הפעולות, אך מבחינה שכלית או נפשית זקוק לסיוע רב או להשגחה צמודה.

כאמור, אדם סיעודי, אדם סיעודי מורכב ואדם תשוש נפש זכאים על פי חוק לקבלת קצבת סיעוד, אם הם מבוטחים בביטוח סיעוד. במצבים מסוימים הם גם זכאים לקבל עזרה סיעודית מהמוסד לביטוח לאומי. כתבה זו מתמקדת בתגמולי הביטוח הסיעודי הפרטי וביטוח סיעודי שנעשה באמצעות קופת החולים.

כיצד להניע את התהליך לקבלת קצבת סיעוד

הערכת התפקוד של האדם נועדה לקבוע אם הוא יכול להמשיך לחיות בסביבת מגוריו המוכרת ואם כן באילו תנאים. במקרים אלו נהוג לפנות לרופא גריאטר מוסמך, שיש בידיו לסייע הן בהיבטים של הדרכה והן במתן תעודה רפואית לקביעת מצב רפואי גריאטרי. בהקשר זה ראוי לציין שגם חולים צעירים במצב סיעודי זכאים לתביעת הביטוח שלהם כל עוד הם עומדים בהגדרות.

חוות הדעת העצמאית של רופא גריאטר חשובה משתי סיבות: ראשית, כיוון שיש בכוחה להצביע על מצב עובדתי מנקודת מבט רפואית-מקצועית. שנית, כיוון שהיא בעלת כוח משפטי וניתן לקבול באמצעותה על חוות הדעת הנגדית שניתנה מטעם חברת הביטוח.

מדוע עשויה להיות סתירה בין מומחה מחברת הביטוח למומחה פרטי מטעמכם?

כדי לקבוע אם מבוטח זכאי לקצבת סיעוד בהיקף מסוים, בחלק מהמקרים חברת הביטוח תשלח אליכם מומחה מטעמה – בין אם רופא, אחות או חוקר. חשוב לזכור כי אותו מומחה הוא עדיין עובד של חברת הביטוח ומחויב אליה. מצב זה יוצר ניגוד עניינים מובנה ומביא לכך שחברת הביטוח עשויה לשלם תגמולי ביטוח סיעודי חלקיים בלבד או לדחות כליל את תביעת הביטוח, רק כי המבוטח לא עומד על פי המומחים שלה בהגדרות היבשות בפוליסה.

דחיית תביעת תגמולי ביטוח – באופן חלקי או מלא, איננה סוף פסוק

לא פעם הגיעו למשרדנו מקרים "גבוליים" או מקרים שנדחו על ידי חברות ביטוח עקב חוות דעת לא טובות, והצלחנו לערער ולזכות את המבוטח בתגמולי ביטוח סיעודי, גם במקרים "אפורים", בהם ברור כי המבוטח לא עומד בכל הגדרות הפוליסה היבשות, אך עדיין נמצא זכאי לתגמולי ביטוח סיעודי.

חשוב לזכור שעקב ניגוד העניינים המובנה של מומחה שנשלח מטעם חברת הביטוח, מומלץ להצטייד מבעוד מועד בחוות דעת רפואית מטעם המבוטח ולהיעזר לשם כך בעורך דין שיעניק ליווי מקצועי. ברוב המקרים, עורך דין מקצועי המתמחה בביטוח מכיר את התהליך הפנימי בתוך חברת הביטוח וכן את נותני חוות הדעת, ואף יפנה אתכם לחוות דעת מקצועיות באמצעות מומחים מקצועיים עמם הוא מצוי בקשרי עבודה.

אם יש לכם ביטוח סיעודי וחברת הביטוח דחתה את זכאותכם או את זכאותו של בן משפחה, זכרו כי יש מה לעשות. יחד עם הקושי שבהתמודדות עם חברות הביטוח, דווקא בתקופות קשות בהן בן משפחה מצוי במצב סיעודי, היעזרו בעורך דין שיקל עליכם במעט ויבצע את כל הנדרש על מנת למצות את זכויותיכם מול חברת הביטוח.

עורכת הדין ליאת חמו מתמחה בתחום הנזיקין והביטוח מעל לעשור, מנוסה גם בעבודה בתוך חברות ביטוח ומכירה את תהליך התביעות הסיעודיות משני עברי המתרס, מה שמקנה לה יתרון רב. עו"ד ליאת חמו מייצגת חולים דמנטיים אל מול הביטוח הלאומי ואל מול חברות הביטוח השונות. לפרטים נוספים וליצירת קשר צלצלו: 08-9797340 050-4385882 למידע נוסף בקרו באתר


המידע המוצג בכתבה אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לו ואינו מהווה המלצה לנקיטת הליכים או הימנעות מהליכים. כל המסתמך על המידע המופיע בכתבה עושה זאת על אחריותו בלבד

יצאתם לעבודה והחלקתם במדרגות? נחשפתם לחומר מסוכן במסגרת התפקיד וחליתם? ייתכן מאוד שמגיעה לכם הכרה כנפגעי עבודה. מהי תאונת עבודה או מחלת מקצוע ומה מגיע למי שנפגע? עו"ד ליאת חמו, המתמחה בדיני נזיקים וביטוח לאומי, מסבירה

מקום העבודה מעניק לנו ביטחון תעסוקתי וכלכלי, אך לא בהכרח מבטיח שיטיב עם בריאותנו לאורך זמן. לעיתים, די בחפץ אחד שמונח במקום לא מתאים ופעולה "טבעית" שחוזרת על עצמה שוב ושוב כדי לחשוף את העובד לנזק רפואי. לא אחת, אפילו מריבה עם עמית לעבודה או עם הבוס עלולה להביא לאירוע בריאותי שיש לו השלכות ארוכות טווח. יחד עם זאת, חשוב לזכור – לא כל אירוע במקום העבודה או בדרך ממנו ואליו נחשב לתאונת עבודה.

ההגדרה בחוק לתאונת עבודה

תאונת עבודה כשמה כן היא – תאונה שהתרחשה תוך כדי עבודה ועקב העבודה או עקב ביצוע פעולה מסוימת במקום העבודה. תאונת עבודה יכולה להיגרם בדרך למקום העבודה, ממנו או מחוצה לו. ישנם מקרים בהם אירוע לבבי או אירוע מוחי מוכרים כתאונות עבודה, אם נמצא כי התרחשו כתוצאה מאירוע חד-פעמי במקום העבודה או במועד הסמוך לאירוע זה.

בהקשר זה אציין שלא פעם מגיעות למשרדי פניות של אירועים לבביים או החמרה במצב הנפשי שנבעו עקב ויכוחים חד-פעמיים עם לקוח, מנהל או עמית לעבודה ולעיתים עקב התעמרות מתמשכת במקום העבודה וגם אותם ניתן להוכיח, בתנאים מסוימים, כתאונות עבודה.

מי נמצא בקבוצת הסיכון להיות מוכר כנפגע עבודה

עובדים בעבודות פיזיות או אלו החשופים לסביבת עבודה מסוכנת, דוגמת עבודה בגובה, חשיפה לחומרים מסוכנים, עבודת סבלות, חשיפה לגורמי רעש, עבודה עם מכשור או כלים מסוכנים, עבודה הכרוכה בנהיגה רבה ועוד, נמצאים ברמת הסיכון הגבוהה ביותר להיפגע בעבודה. יחד עם זאת, פעמים רבות עבודות כפיים ממושכות (למשל בנאים, נהגים, עובדי קידוח) אשר גורמות לנזקים גופניים, לא מוכרות כעבודות שהובילו למחלת מקצוע או "מיקרו-טראומה".

כך למשל, סייעת בגן אשר לקתה בדום לב בעקבות ויכוח עם סייעת אחרת, וחייה ניצלו הודות לצוות הרפואי הוכרה כנפגעת תאונת עבודה והייתה זכאית לפיצויים ולשיקום. במקרה אחר, עובדת שעבדה כמנהלת משרד מזה כ-20 שנה סבלה מהתעמרות והשפלה חוזרת ונשנית מצד גורם בכיר בארגון וכתוצאה מכך חלה החמרה במצבה הנפשי. היא הוכרה כנפגעת עבודה וזכתה לפיצויים. מצד שני, לא פעם עובדות סיעוד אשר סבלו מפריצות דיסק או קרעים בגידי הכתף והזרועות, כתוצאה מעבודה פיזית ממושכת ורבת שנים, לא הוכרו כנפגעות עבודה.

מדובר אם כן בתחום מורכב וייחודי, אשר מצריך מומחיות והדרכה עוד בשלב הכנת התביעה. מצער להיווכח שעובדים רבים לא מכירים בזכויות שעשויות לזכות אותם בהכרה כנפגעי עבודה. לעיתים הם חוששים לאבד את מקום העבודה או להסתכסך עם המעביד – שעה שהכרה בתאונת עבודה לא בהכרח קשורה לרשלנות המעסיק ויתרה מכך, אם הוא הפריש דמי ביטוח לאומי עבור העובד כדין, כלל לא תוגש נגדו תביעה במקרים מסוימים.

בשל פערי מידע, אותם עובדים עלולים להיפגע ולאבד זכויות כספיות רבות המגיעות להם לעיתים מגורמים שונים לחלוטין (קרן פנסיה, חברות ביטוח, ביטוח לאומי). לא אחת מדובר בסכומים שמטרתם לסייע בהליכי שיקום, ניתוחים ופעולות הקשורות לטיפול ולהבראה בהם נושא העובד לבדו.

היבטים שונים של תאונות עבודה

תביעת המוסד לביטוח לאומי עולה מיד בהקשר של תאונת עבודה. הרי אם אדם לא יכול לעבוד, הוא לא יכול להשתכר ולכן ביטוח לאומי אמור לסייע לו בדיוק בתקופה זו. יחד עם זאת, לא פעם בתאונת עבודה אחת מעורבים מספר גורמים.

למשל, אם תאונת העבודה אירעה בדרך חזרה מהעבודה ברכב שכור, הרי שהגורמים המעורבים במקרה זה הם גם חברת הביטוח המבטחת בביטוח חובה ואם התאונה קרתה במקום העבודה עצמו, גם מקום העבודה נושא באחריות להתרשלות וגם ממנו ניתן לתבוע פיצויים (ביטוח מעבידים). לעיתים המזיק האחראי לתאונה איננו המעביד עצמו, אלא למשל קבלן משנה וכן הלאה.

בד בבד, יש לסייג ולומר שלא כל מקרה מוכר כתאונת עבודה ולא תמיד העובד יהיה זכאי לתגמולים. למשל, כאשר העובד סטה ממסלול נסיעתו בדרכו מהעבודה אל ביתו והתאונה אירעה בשלב הסטייה מהמסלול הקבוע. יחד עם זאת, גם במקרים אלו ניתן להגיש ערר על ההחלטה ובמקרים מסוימים אף יש סיכוי לשנות את ההחלטה.

כיצד לפעול לאחר תאונת עבודה?

קיימות מספר דרכי פעולה, אך הראשונה והחשובה שבהן היא קבלת טיפול רפואי. חשוב מאוד כבר לאחר קבלת הטיפול הרפואי הראשוני, לפנות לעורך דין ולהיוועץ בדבר אופן ניסוח טופס התביעה, הפנייה למעביד וכן הלאה.

שכרו את שירותיו של עורך דין הבקיא בתחום הנזיקין וביטוח לאומי על מנת שיוכל להעריך אם תאונת הדרכים שעברתם היא למעשה תאונת עבודה וכן להדריך אתכם בדבר אופן הטיפול, אופן התיעוד הרפואי ועוד. עורך הדין ילווה אתכם בתהליך התביעה ויבחן היבטים נוספים, כמו רשלנות ומעורבותם של גורמים נוספים, מהם אתם זכאים לקבל פיצוי.

עורכת הדין ליאת חמו פועלת בתחום הנזיקין והביטוח הלאומי למעלה מעשור. בעברה עבדה בחברת ביטוח בתחום תביעות ביטוח והיא מכירה את הנושא על בוריו. ליאת מייצגת נפגעי תאונות עבודה למיצוי זכויות בהערכות השונות. לפרטים נוספים וליצירת קשר צלצלו: 08-9797340 050-4385882 למידע נוסף בקרו באתר


המידע המוצג בכתבה אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לו ואינו מהווה המלצה לנקיטת הליכים או הימנעות מהליכים. כל המסתמך על המידע המופיע בכתבה עושה זאת על אחריותו בלבד

סובלים מבעיות רפואיות? חלה החמרה במצבם הבריאותי או במצבם הבריאותי של קרוביכם? יתכן מאוד שתהיו זכאים להכרה במצב סיעודי גם אם אתם לא עומדים בהגדרות הפוליסה הברורות. עורכת הדין ליאת חמו מרחיבה בנושא וממליצה מה לעשות ועל מה לא לוותר

לכאורה, הגדרת אדם כסיעודי נעשית על פי קריטריונים ברורים. אדם המוגדר בחוק כסיעודי נדרש לעמוד במספר תנאים הקבועים בדין ובפוליסות הסיעוד, ובין היתר נדרש להוכיח כי אינו יכול לבצע באופן עצמאי לפחות שלוש מתוך שש פעולות חיוניות כגון אכילה, קימה ממצב שכיבה לישיבה, רחצה ועוד. בפועל גם מצבים שאינם עונים אחד לאחד להגדרות הפעולות הללו, יכולים להתברר כמצבים סיעודיים המזכים בתגמולי ביטוח סיעודי -גם בקרב אנשים צעירים.

בכתבה זו אציג דוגמאות למספר מצבים אפורים שייסעו לכם לתבוע את זכויותיכם על פי פוליסות הסיעוד למיניהן.

תביעות סיעודיות בקרב אנשים צעירים

תחום הסיעוד מזוהה לרוב עם אנשים מבוגרים שאיבדו את יכולתם להתנהל באופן עצמאי ולבצע שלוש מתוך שש פעולות בסיסיות וחיוניות לקיום האנושי – אכילה, הליכה, רחצה, הלבשה, שליטה על סוגרים (שווה ערך לשתי פעולות מתוך השש) וקימה מן המיטה. יחד עם זאת, ואף על פי שלשון הפוליסות התקניות ברורה וחד-משמעית, קיים שטח אפור לשיקול דעת למתן סיוע בהתאם למצב. לא פעם גם אנשים צעירים שחלו או נפצעו הוכרו כסיעודיים וקיבלו את התגמולים הכספיים שהגיעו להם. לכן גם אם אתם צעירים אך חליתם במחלה או נפצעתם ואתם מוגבלים, בין אם באופן זמני ובין אם באופן קבוע, בביצוע פעולות יום יומיות – דעו שניתן לתבוע את פוליסות הסיעוד ולעתים גם לזכות בתגמולים לתקופה קצובה כזו או אחרת.

זכאות לתגמולי ביטוח עבור סיעוד גם על סמך פעולה אחת

פעמים רבות אנשים נמנעים להגיש תביעה סיעודית עקב החשש שלא יעמדו בתנאי הסף להכרה במצבם. יחד עם זאת ישנם תקדימים אשר הביאו לכך שניתן לקבל הכרה סיעודית על סמך פעולה אחת כל עוד מתקיימים שני תנאים: הראשון – כאשר אדם סובל ממחלה קשה והשני – כאשר הוא לא שולט (אף חלקית) בסוגרים. במקרים אלו חשוב לתבוע את הפוליסות הרלוונטיות ולזכות בתגמולי הביטוח אשר חשובים מאין כמותם בתקופות כואבות אלה.

תהליך ארוך

תביעה סיעודית כרוכה בתהליך ארוך שנמשך זמן רב מרגע הגשת התביעה ועד לקבלת עמדת חברת הביטוח. לעיתים, חברות הביטוח מסתמכות על המסמכים הרפואיים והערכות תפקודיות המצורפות (למשל של רופא או אחות במרפאה המשפחתית) ולעיתים מסתייעות בבדיקות מומחים מטעמם. זכרו, כי על פי חוק חוזה הביטוח, לחברת הביטוח עומדים 30 ימים להשבת עמדתה בנוגע לתביעת הביטוח, אולם 30 הימים נספרים מהרגע שהיה לחברת הביטוח מלוא המידע הנחוץ לה לצורך הדיון בתביעה.

מושג זה טריקי, שכן חברת הביטוח היא זו שקובעת מהם המסמכים הנחוצים לה, ומהו המועד בו התקבלו מלוא המסמכים. לעיתים – חברות הביטוח לא מסתפקות במסמכים שהגיש המבוטח ודורשות לבדוק האם המבוטח עומד בתנאי הפוליסה באמצעות חוקרים או מומחים רפואיים, רופא גריאטר או אחות. במצבים כאלה חולפת תקופה ארוכה שנעה בין חודשיים ואף חצי שנה עד למסירת עמדת חברת הביטוח לתביעה – הכרה או דחייה. שימו לב כי בפרק זמן זה התובע אינו זכאי לתגמולי ביטוח. במצב זה המבוטח לא עובד עקב מצבו הרפואי ולכן פרנסתו ופרנסת התלויים בו נפגעת קשות.

חשוב להדגיש כי הסתייעות בעורך דין הבקיא בתחום החל מהשלב הראשוני של הכנת מסמכי התביעה חשובה מאין כמותה ואף תחסוך למבוטח זמן וכסף. לעורך הדין יש הידע להביא להגשת תביעה מלאה (כך שחברת הביטוח לא תטען כי לא עמדו בפניה מלוא המסמכים ובכך תמשיך להאריך המועד להגשת עמדתה לתביעה) וכן לקצר משמעותית את זמני התביעה. במצב בו אדם עתיד להיות מוכר כסיעודי, הזמן והמשאבים מצומצמים ממילא ועל כן בכל הנוגע לתביעת הביטוח, שלא אחת היא ארוכה, רוויה במנהלות ומייגעת – תנו לעורך הדין לטפל בתביעה.

דרשו הכרה במצב הסיעודי מיום הגשת הבקשה

חשוב לדרוש הכרה במצב הסיעודי מיום הגשת הבקשה, כך שניתן לקבל החזרים רטרואקטיביים בעיקר לחולים במצב קשה, שגם אם יחיו לאחר תקופת הביטוח יקבלו את המגיע להם באופן מלא. כיום ניתן לבקש החזרים עד שלוש שנים אחורה כך שיוותרו למבוטח עוד שנתיים מלאות של תקבולים.

אין כפל עם ביטוח לאומי

אנשים רבים מניחים שלא ניתן לקבל תגמולים כספיים משני גופים שונים ויתרה מכך הם סוברים שהתגמולים יקוזזו עם הקצבאות לזכאים של ביטוח לאומי. יש לציין שזוהי הנחה שגויה, שכן אין "כפל ביטוח" בכל הנוגע לביטוח סיעודי ולתגמולי המוסד לביטוח לאומי כלומר תגמולי ביטוח סיעודי – הם תגמולים הניתנים מביטוח "פרטי" גם אם הוא נעשה באמצעות קופת החולים וזו הסיבה שקשר בינו לבין תגמולי סיעוד מביטוח לאומי. יתרה מכך מבוטח אף יכול להיות מבוטח בשני ביטוחים סיעודיים בחברות שונות ולקבל תגמול משני גופים שונים גם בחפיפה של זמנים. זו זכותכם – ואם אתם עונים על הגדרות הזכאות תוכלו לממש אותה.

זכרו – תגמולי ביטוח סיעודי על פי רוב מוגבלים לחמש שנים בלבד.

המפתח לזכות בתגמולי ביטוח סיעודי טמון בייצוג הנכון

ההתמודדות מול חברות הביטוח הגדולות קשה ומאתגרת. לא פעם האדם התובע את זכויותיו עומד מול גוף רב-עוצמה ומאיים שמערים עליו קשיים. בייחוד בכל הנוגע להשלמת מסמכים. נוסף על כך, לא אחת, נדרש משא ומתן הן בנוגע למשך תקופת הזכאות והן בנוגע לאחוזי הזכאות. במקרים שהתביעה אינה מאושרת יש צורך להגיש ערר או תביעה לבית המשפט – מה שמאריך, מייקר ומסרבל את התהליך.

יש לזכור כי סיוע של עורך דין ומעורבות עורך דין בתהליך עשוי לחסוך זמן וכסף. אם אין ברירה ונדרשת הגשת תביעה לבית המשפט – עורך הדין יוכל להציג במקרים המתאימים כיצד חברת הביטוח פעולה בחוסר תום לב ולדרוש עבורכם – מעבר לתגמולי הביטוח ולהוצאות המשפט – גם פיצוי עונשי, המזכה אתכם בפיצוי כספי נוסף שהוא מעין קנס על התנהלות לא תקינה של חברת הביטוח.

עורכת הדין ליאת חמו פועלת בתחום הנזיקין והביטוח למעלה מעשור. בעברה עבדה בחברת ביטוח בתחום תביעות ביטוח ולכן מכירה את הנושא על בוריו גם מבחינת ההתנהלות הפנימית של חברת הביטוח. עו"ד ליאת חמו מייצגת נכי צה"ל ונפגעי פעולות איבה, וכן אנשים שסובלים מנכויות כלליות ומצבים סיעודיים. לפרטים נוספים וליצירת קשר צלצלו: 08-9797340 050-4385882 למידע נוסף בקרו באתר


המידע המוצג בכתבה אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לו ואינו מהווה המלצה לנקיטת הליכים או הימנעות מהליכים. כל המסתמך על המידע המופיע בכתבה עושה זאת על אחריותו בלבד